O snus causa cancro. O snus é inofensivo. Ouço regularmente ambas as afirmações e, na minha opinião, nenhuma delas chega. A verdade está algures no meio: naquilo que a investigação mostra de facto. Porque, quando se trata de snus e cancro, há estudos com resultados diferentes, limitações metodológicas e questões em aberto. A evidência é mais extensa do que muitos pensam, mas também mais contraditória.
Quem olhar com atenção não encontrará uma resposta clara, mas antes um quadro com nuances. É exatamente isso que tento aqui decompor, sem querer simplificar em excesso nem dramatizar o tema.
O snus com tabaco e as bolsas de nicotina não são a mesma coisa
O termo "snus" refere-se muitas vezes a produtos muito diferentes. Estamos a falar do clássico snus sueco com tabaco? Ou de bolsas de nicotina sem tabaco? A distinção é importante porque, consoante o produto, os ingredientes e, portanto, o potencial risco de cancro variam consideravelmente.
O snus sueco clássico contém tabaco e, por isso, nitrosaminas específicas do tabaco (TSNA), classificadas como cancerígenas. As normas de produção suecas fixam limites para os níveis de TSNA, mas os níveis não são zero.
As bolsas de nicotina sem tabaco, por outro lado, não contêm tabaco, apenas nicotina juntamente com substâncias de suporte e aromas. Ainda faltam em grande medida dados de longo prazo sobre estes produtos.
O que os estudos mostraram até agora
A análise mais abrangente até à data é a de Valen et al. de 2023, publicada no International Journal of Cancer. Foram avaliados quinze estudos, quase exclusivamente da Suécia, sobre os riscos de cancro em vários órgãos: cavidade oral, esófago, estômago, pâncreas, intestino, pulmões, sistema linfático e outros. Os resultados não são uniformes.
Importante: A evidência sobre snus e cancro tem nuances. Estão a ser estudados riscos específicos, mas nem todas as afirmações são claramente sustentadas pela ciência.
Para o esófago, o reto e o pâncreas, alguns estudos referem indícios de um risco elevado associado ao consumo de snus com tabaco. Para o cancro do pulmão e o cancro do estômago, porém, a maioria das análises não mostra associações claras. A própria revisão classifica explicitamente a confiança nas suas estimativas como moderada a muito baixa, sobretudo devido a limitações metodológicas nos estudos primários.
Cancro oral: o que mostram os dados
O snus e o cancro oral é o tema mais frequentemente discutido. A evidência é particularmente interessante porque estudos grandes mais recentes se afastam do que estudos individuais mais antigos tinham sugerido.
Uma análise agregada de nove estudos de coorte suecos com mais de 418.000 participantes do sexo masculino, publicada na revista Tobacco Control, não encontrou uma associação significativa entre o consumo de snus e o cancro oral. O hazard ratio foi de 0,90, o que não foi estatisticamente significativo. Também não foi encontrado um risco elevado entre pessoas que nunca fumaram. Um estudo consideravelmente mais antigo e mais pequeno de 2008 tinha descrito uma maior incidência de cancro oral entre utilizadores diários de snus. A diferença explica-se em parte pela metodologia, pela dimensão da amostra e pelo controlo mais fraco, na altura, de fatores de confusão como o tabagismo e o consumo de álcool.
Vale também a pena referir aqui uma distinção importante que muitas vezes se perde: os utilizadores de snus desenvolvem frequentemente as chamadas "snuff dipper's lesions": alterações da mucosa no local de aplicação. Estas não equivalem a cancro. Os dados atuais não mostram uma probabilidade de cancro claramente elevada devido a estas lesões com o snus sueco, embora as alterações na cavidade oral devam, em geral, ser acompanhadas. Encontras mais sobre os efeitos do snus nas gengivas num artigo à parte.
Pâncreas e outros tipos de cancro investigados
O cancro do pâncreas tem recebido especial atenção na investigação sobre o snus, porque estudos anteriores produziram resultados marcantes. Um estudo de coorte prospetivo da Noruega (Boffetta et al., 2005) encontrou um risco relativo elevado de cancro do pâncreas entre consumidores de snus. Um estudo de 2007 com trabalhadores da construção suecos chegou a conclusões semelhantes.
| Tipo de cancro | Estudos mais antigos | Estudos mais recentes / maiores |
|---|---|---|
| Cancro oral | Indícios isolados de risco elevado | Sem associação significativa (análise agregada, n=418.000) |
| Cancro do pâncreas | Risco elevado em coortes isoladas | Sem associação significativa (análise agregada, n=424.000) |
| Cancro do reto | Dados limitados | Risco ligeiramente elevado com consumo elevado num estudo |
| Cancro do esófago | Contraditórios | Sem associação clara nas revisões atuais |
| Cancro do pulmão | Sem associação | Sem associação |
Os primeiros resultados sobre o pâncreas foram substancialmente relativizados por uma análise agregada de Araghi et al. de 2017, publicada no International Journal of Cancer. Com dados de 424.152 homens de nove coortes suecas, a equipa não encontrou uma associação significativa entre o consumo de snus e o risco de cancro do pâncreas após ajuste para o tabagismo. Os autores discutiram os produtos da combustão no fumo do cigarro como um fator provável do risco de cancro dos fumadores.
Até que ponto esta investigação é fiável?
É uma questão que considero central. Quase todos os estudos existentes sobre snus e cancro são estudos observacionais. Podem mostrar associações, mas não podem provar causalidade. Pessoas que consomem mais snus podem também ter outra alimentação, beber mais álcool ou ter outro estilo de vida. Isto nunca pode ser totalmente controlado neste tipo de estudos.
Em muitos estudos iniciais, o tabagismo não foi devidamente considerado como fator de confusão. Alguém que usa snus e ao mesmo tempo fuma, ou que fumou no passado, distorce significativamente os resultados. Por isso, os estudos mais recentes restringem deliberadamente as suas análises a pessoas que nunca fumaram, o que torna as estimativas mais fiáveis mas também reduz a dimensão das amostras. Além disso, a medição da exposição na maioria dos estudos baseia-se numa única autodeclaração no início do estudo. Se alguém continua a consumir a mesma quantidade de snus dez ou vinte anos depois permanece desconhecido.
- Os estudos observacionais não podem provar causalidade. Mostram apenas associações estatísticas que podem ser explicadas por outros fatores.
- A confusão causada pelo tabagismo, álcool e estilo de vida foi muitas vezes insuficientemente corrigida em estudos mais antigos, o que limita o seu valor informativo.
- As análises agregadas mais recentes com amostras muito grandes são metodologicamente mais robustas, mas também não substituem experiências controladas de longo prazo.
- Os cancros desenvolvem-se frequentemente só ao fim de décadas, o que significa que períodos de observação curtos podem subestimar sistematicamente o risco.
O que está atualmente a ser investigado sobre as bolsas de nicotina
Para o snus sueco com tabaco existe já uma base de dados comparativamente sólida, ainda que restem questões em aberto. Para as bolsas de nicotina sem tabaco, a situação é muito diferente: estes produtos na sua forma moderna só estão no mercado há poucos anos, e simplesmente ainda não existem dados de longo prazo.
Uma revisão com dados até janeiro de 2024, publicada na revista Nicotine & Tobacco Research, avaliou 62 estudos sobre bolsas de nicotina sem tabaco. Os estudos incluídos mediram as substâncias nas bolsas e compararam-nas com cigarros e snus com tabaco. Alguns dos ingredientes identificados, incluindo o metileugenol e a benzofenona, estão classificados pela Agência Internacional de Investigação do Cancro como possivelmente cancerígenos. Os níveis de substâncias medidos não permitem fazer afirmações sobre efeitos na saúde a longo prazo.
O que se pode dizer hoje de forma responsável
Com base na investigação atual, algumas afirmações podem ser feitas com clareza, outras não. O snus e o fumo do cigarro são produtos diferentes e não podem ser avaliados da mesma forma. Os estudos descritos acima não permitem afirmar que o snus é seguro.
Nota sobre os estudos: As afirmações sobre snus e cancro devem ser sustentadas por fontes credíveis e explicadas no seu contexto. As contradições entre estudos não devem ser omitidas.
Para o snus com tabaco, há indícios de possíveis associações com certos tipos de cancro, sobretudo com um consumo muito prolongado e intenso. Estes indícios não são suficientemente fortes para uma afirmação causal clara, mas também não são tão fracos que possam ser ignorados. O que acontece no corpo durante o consumo é explicado com mais pormenor no guia sobre os efeitos do snus.
Resumo: o que a investigação mostra hoje
- O snus com tabaco contém nitrosaminas com potencial cancerígeno. Os seus níveis dependem das normas de produção e não são zero. Em que diferem, enquanto produtos, o snus e os cigarros é explicado à parte.
- Grandes análises agregadas da Suécia não encontram uma associação significativa entre o consumo de snus e o cancro oral ou do pâncreas em pessoas que nunca fumaram.
- Estudos individuais mais antigos produzem em parte resultados contraditórios, mas são metodologicamente menos robustos do que as análises agregadas mais recentes com amostras grandes.
- No caso das bolsas de nicotina sem tabaco, foram estudados os níveis de substâncias medidos, mas ainda faltam quase por completo dados fiáveis de longo prazo sobre os efeitos na saúde.
- Nenhum dos relatórios de investigação atuais permite uma afirmação generalizada: nem "o snus causa cancro" nem "o snus é seguro" podem ser sustentados cientificamente.
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